Тамак сиңирүү жолунун былжыр астындагы шишиктерди эндоскопиялык дарылоо: бир макалада кыскача баяндалган 3 негизги пункт

Ашказан-ичеги трактынын былжыр астындагы шишиктери (АСТ) – бул мускулардык былжыр челден, былжыр астынан же мускулардык проприядан келип чыккан көтөрүлгөн жабыркоолор жана ошондой эле экстралюминалдык жабыркоолор болушу мүмкүн. Медициналык технологиянын өнүгүшү менен салттуу хирургиялык дарылоо ыкмалары акырындык менен минималдуу инвазивдүү дарылоо дооруна кирди, мисалы, l.апароскопиялык хирургия жана роботтук хирургия. Бирок, клиникалык практикада "хирургиялык операция" бардык бейтаптарга ылайыктуу эмес экени байкалат. Акыркы жылдары эндоскопиялык дарылоонун мааниси акырындык менен көңүл бурууга ээ болуп келет. SMT эндоскопиялык диагнозу жана дарылоо боюнча кытайлык эксперттердин консенсусунун акыркы версиясы жарыяланды. Бул макалада тиешелүү билимдер кыскача үйрөнүлөт.

1.SMT эпидемиялык мүнөздөмөсүристика

(1) SMдин пайда болуу көрсөткүчүТамак сиңирүү жолунун ар кайсы бөлүктөрүндө Т бирдей эмес, ал эми ашказан СМТ үчүн эң көп кездешкен жер болуп саналат.

Ар кандай оорулардын пайда болушуТамак сиңирүү трактынын бөлүктөрү бирдей эмес, жогорку тамак сиңирүү тракттары көбүрөөк кездешет. Алардын 2/3 бөлүгү ашказанда, андан кийин кызыл өңгөчтө, он эки эли ичегинде жана жоон ичегиде жайгашкан.

(2) ГистопатологиялыкSMTтин 1 түрлөрү татаал, бирок SMTтин көпчүлүгү залалсыз жабыркоолор болуп саналат жана бир нечеси гана залалдуу.

A.SMT жок камтыйтn-неопластикалык жабыркоолор, мисалы, эктопиялык уйку безинин тканы жана неопластикалык жабыркоолор.

B. Неопластикалык жабыркоонун арасындас, ашказан-ичеги лейомиомалары, липомалар, бруцелла аденомалары, гранулезалык клетка шишиктери, шванномалар жана гломус шишиктери көбүнчө залалсыз болуп, 15% дан азы ткань катары көрүнүшү мүмкүн.

C. Ашказан-ичеги стромасыSMTдеги l шишиктер (GIST) жана нейроэндокриндик шишиктер (NET) белгилүү бир залалдуу потенциалга ээ шишиктер болуп саналат, бирок бул алардын өлчөмүнө, жайгашкан жерине жана түрүнө жараша болот.

D. SMT жайгашкан жери байланыштууПатологиялык классификацияга: а. Лейомиомалар – кызыл өңгөчтө кездешүүчү SMTнин патологиялык түрү, кызыл өңгөч SMTнин 60% дан 80% га чейин түзөт жана кызыл өңгөчтүн ортоңку жана төмөнкү сегменттеринде көбүрөөк кездешет; б. Ашказан SMTнин патологиялык түрлөрү салыштырмалуу татаал, ГИС, лейомио...ашказан рагы жана эктопиялык уйку бези эң кеңири таралган. Ашказандын SMT арасында ГИС көбүнчө ашказандын түбүндө жана денесинде кездешет, лейомиома көбүнчө кардияда жана дененин жогорку бөлүгүндө жайгашкан, ал эми эктопиялык уйку бези жана эктопиялык уйку бези эң көп кездешет. Липомалар ашказандын антрумунда көбүрөөк кездешет; в. Липомалар жана кисталар он эки эли ичегинин ылдый түшүүчү жана томпок бөлүктөрүндө көбүрөөк кездешет; г. Ашказан-ичеги трактынын төмөнкү SMTинде липомалар жоон ичегинде, ал эми NETтер көтөн чучукта басымдуулук кылат.

(3) Шишиктерди баалоо, дарылоо жана баалоо үчүн КТ жана МРТ колдонуңуз. Потенциалдуу залалдуу шишиктери бар же чоң шишиктери бар (узун) SMTлер үчүндиаметри > 2 см), КТ жана МРТ сунушталат.

КТ жана МРТ сыяктуу башка сүрөткө тартуу ыкмалары да SMT диагнозун коюу үчүн чоң мааниге ээ. Алар шишиктин пайда болгон жерин, өсүү схемасын, жабыркоонун өлчөмүн, формасын, лобулациянын бар же жок экендигин, тыгыздыгын, бир тектүүлүгүн, күчөш даражасын жана чек ара контурун ж.б. түздөн-түз көрсөтө алат, ошондой эле калыңдыгынын даражасын аныктай алат.ашказан-ичеги дубалынын бекемделиши. Андан да маанилүүсү, бул сүрөт иштетүүчү изилдөөлөр жабыркоонун жанаша жайгашкан структураларына инвазия бар-жогун жана аны курчап турган перитонеумда, лимфа бездеринде жана башка органдарда метастаз бар-жогун аныктай алат. Алар шишиктерди клиникалык жактан баалоо, дарылоо жана прогнозду баалоо үчүн негизги ыкма болуп саналат.

(4) Ткандардын үлгүлөрүн алуу кайталанбайтКадимки эндоскопия жана EUS менен айкалыштырылган липома, киста жана эктопиялык уйку бези сыяктуу диагноз коюуга мүмкүн болгон залалсыз SMTлер үчүн сунушталат.

Залалдуу деп шектелген жабыркоолордо же кадимки эндоскопия менен биргеликте ЭУС аркылуу залалсыз же залалдуу жабыркоолорду баалоо мүмкүн болбогондо, ЭУСтун жетекчилиги астында ичке ийне менен аспирация/биопсия колдонулушу мүмкүн (эндоскопиялык УЗИнин жетекчилиги астында ичке нөл).Иттин аспирациясы/биопсиясы, EUS-FNA/FNB), былжыр челдин кесилишинин биопсиясы (былжыр челдин кесилишине жардам берген биопсия, MIAB) ж.б. операцияга чейинки патологиялык баалоо үчүн биопсия үлгүлөрүн алышат. EUS-FNAнын чектөөлөрүн жана андан кийинки эндоскопиялык резекцияга тийгизген таасирин эске алуу менен, эндоскопиялык хирургияга укуктуу адамдар үчүн, шишикти толугу менен резекциялоого болорун камсыз кылуу максатында, эндоскопиялык дарылоонун жетилген технологиясы бар бөлүмдөрдү тажрыйбалуу эндоскописттер дарыласа болот. Эндоскопист операцияга чейинки патологиялык диагнозду койбостон, түздөн-түз эндоскопиялык резекцияны жасайт.

Хирургиялык операцияга чейин патологиялык үлгүлөрдү алуунун ар кандай ыкмасы инвазивдүү болуп саналат жана былжыр челге зыян келтирет же былжыр астындагы тканга жабышып калат, ошону менен операциянын татаалдыгын жогорулатат жана кан кетүү коркунучун жогорулатат,рацион жана шишиктин жайылышы. Ошондуктан, операцияга чейинки биопсия сөзсүз түрдө зарыл эмес. Бул зарыл, айрыкча, кадимки эндоскопия жана EUS менен айкалышкан SMT диагнозу коюлушу мүмкүн болгон липома, киста жана эктопиялык уйку бези сыяктуу ткандардын үлгүсүн алуу талап кылынбайт.

2.SMT эндоскопиялык дарылооnt

(1) Дарылоо принциптери

Лимфа түйүндөрүнө метастаз бербеген же лимфа түйүндөрүнө метастаз берүү коркунучу өтө төмөн, эндоскопиялык ыкмаларды колдонуу менен толугу менен резекциялоого боло турган жана калдык жана кайталануу коркунучу төмөн болгон жабыркоолор, эгерде дарылоо зарыл болсо, эндоскопиялык резекцияга ылайыктуу. Шишикти толугу менен алып салуу калдык шишикти жана кайталануу коркунучун азайтат.Эндоскопиялык резекция учурунда шишиксиз дарылоо принциби сакталышы керек жана резекция учурунда шишик капсуласынын бүтүндүгү камсыз кылынышы керек.

(2) Көрсөтмөлөр

i. Операцияга чейинки текшерүүдө шектелген же биопсия патологиясы менен тастыкталган залалдуу шишиктер, айрыкча ашказан-ичеги ооруларына шектелген шишиктерОперацияга чейинки шишиктин узундугу ≤2 см болгон жана кайталануу жана метастаз коркунучу төмөн болгон жана толук резекция мүмкүнчүлүгү бар ST эндоскопиялык жол менен резекцияланышы мүмкүн; диаметри узун шишиктер үчүн. 2 смден ашык GIST коркунучу төмөн деп шектелген учурларда, эгерде лимфа түйүнү же алыскы метастаз операцияга чейинки баалоодон алынып салынган болсо, шишикти толугу менен резекциялоого болорун камсыз кылуу шартында, эндоскопиялык хирургия тажрыйбалуу эндоскописттер тарабынан жетилген эндоскопиялык дарылоо технологиясы бар бөлүмдө жүргүзүлүшү мүмкүн.

ii. Симптоматикалык (мисалы, кан агуу, бүтөлүп калуу) SMT.

iii. Операцияга чейинки текшерүүдө шишиктери залалсыз деп шектелген же патология менен тастыкталган, бирок үзгүлтүксүз байкоого алынбаган же байкоо жүргүзүү мезгилинде кыска убакыттын ичинде шишиктери чоңоюп кеткен жана күчтүү каалоосу бар бейтаптар.эндоскопиялык дарылоо үчүн.

(3) Каршы көрсөтмөлөр

i. Мени жабыркаткан жараларды аныктаңызлимфа түйүндөрүнө же алыскы жерлерге тарайт.

ii. Тунук лимфа менен кээ бир SMT үчүнnodeже алыскы метастаздарда, патологияны аныктоо үчүн көлөмдүү биопсия талап кылынат, бул салыштырмалуу каршы көрсөтмө катары каралышы мүмкүн.

iii. Операцияга чейинки деталдуу текшерүүдөн кийинбаалоодо жалпы абалы начар экени жана эндоскопиялык операция жасоого мүмкүн эместиги аныкталды.

Липома жана эктопиялык уйку бези сыяктуу залалсыз жабыркоолор, адатта, оору, кан агуу жана өткөөлдүн бүтөлүшү сыяктуу белгилерди пайда кылбайт. S болгондоМТ эрозия, жара катары көрүнөт же кыска убакыттын ичинде тездик менен көбөйөт, анын залалдуу жабыркоо болуу мүмкүнчүлүгү жогорулайт.

(4) Резекция ыкмасын тандооd

Эндоскопиялык резекция: үчүнЭгерде салыштырмалуу үстүртөн жайгашкан, операцияга чейинки EUS жана КТ текшерүүлөрүндө аныкталгандай көңдөйгө чыгып турган жана бир убакта тузак менен толугу менен резекциялануучу SMT болсо, эндоскопиялык тузак резекциясын колдонсо болот.

Ата мекендик жана чет элдик изилдөөлөр анын беткей SMT <2 смде коопсуз жана натыйжалуу экенин, кан агуу коркунучу 4% дан 13% га чейин жана тешилиши бар экенин тастыктады.тобокелдик 2% дан 70% га чейин.

Эндоскопиялык былжыр астындагы казуу, ЭСЭ: Узундугу ≥2 см болгон SMTлер үчүн же эгерде EUS жана КТ сыяктуу операцияга чейинки сүрөткө тартуу изилдөөлөрү муну тастыктасаШишик көңдөйгө чыгып турган учурда, ЭСЭ маанилүү SMTлердин эндоскопиялык жең резекциясы үчүн мүмкүн.

ESE техникалык адаттарды карманатэндоскопиялык былжырлуу кабыктын астындагы диссекция (ЭБД) жана эндоскопиялык былжырлуу кабыктын резекциясы колдонулат жана шишиктин бүтүндүгүн сактоо, хирургиялык операциянын радикалдуулугун жакшыртуу жана операция учурундагы кыйынчылыктарды азайтуу максатында шишиктин айланасындагы тегерек "үстүнкү" кесүүнү үзгүлтүксүз колдонот. , шишиктин бүтүндүгүн сактоо, хирургиялык операциянын радикалдуулугун жакшыртуу жана операция учурундагы кыйынчылыктарды азайтуу максатына жетүү үчүн. ≤1,5 ​​см шишиктер үчүн 100% толук резекция көрсөткүчүнө жетишүүгө болот.

Субмукозалдык туннелдөө эндоскопиялык резекциясыион, STER: Кызыл өңгөчтөгү, ашказан денесинин кичине ийри бөлүкчөсүндөгү, ашказан антрумундагы жана көтөн чучуктагы булчуңдуу проприядан келип чыккан, туннельдерди орнотуу оңой болгон жана туурасынан кеткен диаметри ≤ 3,5 см болгон SMT үчүн STER артыкчылыктуу дарылоо ыкмасы болушу мүмкүн.

STER - бул ооз аркылуу эндоскопиялык кызыл өңгөч сфинктеротомиясына (POEM) негизделген жаңы технология жана ESD технологиясынын кеңейтүүсү болуп саналат.SMT дарылоодо STERдин блоктук резекция көрсөткүчү 84,9% дан 97,59% га чейин жетет.

Эндоскопиялык толук калыңдыктагы резекцияион, EFTR: Аны туннель түзүү кыйын болгон же шишиктин максималдуу туурасынан кеткен диаметри ≥3,5 см болгон жана STER үчүн ылайыктуу эмес SMT үчүн колдонсо болот. Эгерде шишик кочкул кызыл кабыкчанын астынан чыгып турса же көңдөйдүн бир бөлүгүнүн сыртына өсүп чыкса жана операция учурунда шишик сероздук катмарга бекем жабышып, ажыратылбай турганы аныкталса, аны колдонсо болот. EFTR эндоскопиялык дарылоону жүргүзөт.

Тешикти туура тигүүEFTRден кийинки тигиш EFTRдин ийгилигинин ачкычы болуп саналат. Шишиктин кайталануу коркунучун так баалоо жана шишиктин жайылуу коркунучун азайтуу үчүн, EFTR учурунда резекцияланган шишик үлгүсүн кесип алып салуу сунушталбайт. Эгерде шишикти бөлүктөргө бөлүп алып салуу керек болсо, шишиктин пайда болуу жана жайылуу коркунучун азайтуу үчүн алгач тешикти оңдоо керек. Тигүүнүн кээ бир ыкмаларына төмөнкүлөр кирет: металл клип тигиш, соргуч-клип тигиш, оменталдык жамаачы тигиш ыкмасы, металл клип менен айкалышкан нейлон аркандын "капчык баштык тигиш" ыкмасы, тырма металл клип жабуу системасы (over the scope клип, OTSC), OverStitch тигиш жана ашказан-ичеги жаракаттарын калыбына келтирүү жана кан агуу менен күрөшүү үчүн башка жаңы технологиялар ж.б.

(5) Операциядан кийинки кыйынчылыктар

Операция учурундагы кан агуу: Бейтаптын гемоглобининин 20 г/лден ашык төмөндөшүнө алып келген кан агуу.
Операция учурунда массалык кан агуунун алдын алуу үчүн,Операция учурунда чоңураак кан тамырларды ачып, кан агууну токтотуу үчүн электрокоагуляцияны жеңилдетүү үчүн былжыр астына жетиштүү инъекция жасалышы керек. Операция учурундагы кан агууну ар кандай кесүүчү бычактар, гемостатикалык пинцет же металл клипстер жана диссекция процессинде табылган ачык кан тамырлардын алдын алуучу гемостаз менен дарылоого болот.

Операциядан кийинки кан агуу: Операциядан кийинки кан агуу кан кусуу, мелена же заңдагы кан менен коштолот. Оор учурларда геморрагиялык шок пайда болушу мүмкүн. Ал көбүнчө операциядан кийин 1 жуманын ичинде пайда болот, бирок операциядан 2-4 жумадан кийин да пайда болушу мүмкүн.

Операциядан кийинки кан агуу көп учурда төмөнкүлөр менен байланыштууоперациядан кийинки кан басымынын начар көзөмөлдөнүшү жана ашказан кислотасынын калдык кан тамырларынын коррозиясы сыяктуу факторлор. Мындан тышкары, операциядан кийинки кан агуу оорунун жайгашкан жерине да байланыштуу жана ашказандын антрумунда жана көтөн чучуктун төмөнкү бөлүгүндө көбүрөөк кездешет.

Кечиктирилген тешүү: Адатта, ичтин чоюлушу, ичтин оорушу күчөшү, перитониттин белгилери, дене табынын көтөрүлүшү жана сүрөткө тартууда газдын топтолушу же мурункуга салыштырмалуу газдын топтолушунун көбөйүшү менен көрүнөт.

Бул көбүнчө жарааттардын туура эмес тигилиши, ашыкча электрокоагуляция, кыймылдоо үчүн өтө эрте туруу, өтө эрте тамактануу, кандагы канттын деңгээлин начар көзөмөлдөө жана ашказан кислотасы менен жарааттардын эрозиясы сыяктуу факторлорго байланыштуу. а. Эгерде жараат чоң же терең болсо же жараатта жаракалар болсоАлбетте, өзгөрүүлөр болгондо, төшөктө эс алуу убактысын жана орозо кармоо убактысын тийиштүү түрдө узартуу керек жана операциядан кийин ашказан-ичеги декомпрессиясын жасоо керек (ашказан-ичеги трактынын төмөнкү бөлүгүнө операция жасалган бейтаптар аналдык каналды дренаждоодон өткөрүшү керек); б. Кант диабети менен ооругандар кандагы кантты катуу көзөмөлдөшү керек; кичинекей тешиктери жана көкүрөк жана курсак инфекциялары барларга орозо кармоо, инфекцияга каршы жана кислотаны басуу сыяктуу дарылоо ыкмалары берилиши керек; в. Эффузиясы барлар үчүн көкүрөктү жабык дренаждоо жана курсакты пункциялоо жүргүзүлүшү мүмкүн. Жылмакай дренажды сактоо үчүн түтүкчөлөрдү коюу керек; г. Эгерде инфекция консервативдик дарылоодон кийин локалдаша албаса же оор торакоабдоминалдык инфекция менен айкалышса, хирургиялык лапароскопияны мүмкүн болушунча эртерээк жасоо керек, ошондой эле тешикти оңдоо жана курсакты дренаждоо керек.

Газга байланыштуу кыйынчылыктар: анын ичинде тери астынанеоздук эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс жана пневмоперитонеум.

Операция учурундагы тери астындагы эмфизема (бетте, моюнда, көкүрөк дубалында жана урук безинде эмфизема катары көрсөтүлөт) жана медиастиналдык пневмофизема (сЭпиглоттистин жайгашуусу гастроскопия учурунда байкалат), адатта, атайын дарылоону талап кылбайт жана эмфизема көбүнчө өзүнөн-өзү жоголот.

Катуу пневмоторакс пайда болотоперация учурунда дем алуу жолдорунун басымы 20 мм рт.ст. ашканда [операция учурунда]

(1мм сым.ст.=0.133кПа), SpO2<90%, шашылыш түрдө төшөктүн жанындагы көкүрөк рентгенографиясы менен тастыкталган], хирургиялык операция көбүнчө жабык көкүрөк драгиясынан кийин улантылышы мүмкүн.жашы.

Операция учурунда пневмоперитонеуму ачык байкалган бейтаптар үчүн Макфарланд чекитин тешүү үчүн пневмоперитонеум ийнесин колдонуңуз.Операция аяктаганга чейин пункциялоочу ийнени ордунда калтырып, абаны чыгаруу үчүн курсактын оң жагына сайыңыз, андан кийин газдын бөлүнүп чыкпаганына ынангандан кийин аны алып салыңыз.

Ашказан-ичеги фистулалары: Эндоскопиялык хирургиялык операциядан улам пайда болгон тамак сиңирүү суюктугу агып өтүү аркылуу көкүрөккө же курсак көңдөйүнө агат.
Кызыл өңгөчтүн ортоңку бөлүгүнүн фистулалары жана эзофаготоракалдык фистулалар көп кездешет. Фистула пайда болгондо, аны сактоо үчүн көкүрөктү жабык түрдө дренаждоо керек.жылмакай дренажды камсыз кылып, жетиштүү азыктандыруучу колдоо көрсөтөт. Зарыл болсо, металл клиптерди жана ар кандай жабуучу түзүлүштөрдү колдонсо болот же толук жабуу кайра иштетилиши мүмкүн. Бөгөттөө үчүн стенттер жана башка ыкмалар колдонулатфистула. Оор учурларда тезинен хирургиялык кийлигишүү талап кылынат.

3. Операциядан кийинки башкаруу (f(Көбөйтүү)

(1) Залалдуу эмес жабыркоолор:Патология слипома жана лейомиома сыяктуу залалсыз жабыркоолор милдеттүү түрдө үзгүлтүксүз байкоо жүргүзүүнү талап кылбайт деп божомолдойт.

(2) Зыяндуу заттарсыз SMTкумурскалардын потенциалы:Мисалы, 2 см өлчөмүндөгү түз ичегинин NETтери жана орто жана жогорку тобокелдиктеги ГИСИТ менен толук стадиялоо жүргүзүлүшү керек жана кошумча дарылоо (хирургиялык дарылоо, химиотерапия, максаттуу терапия) кылдаттык менен каралышы керек. Пландын түзүлүшү көп тармактуу консультацияга жана жекече негизде түзүлүшү керек.

(3) Зыяндуу потенциалы төмөн SMT:Мисалы, тобокелдиги төмөн ГИСТИ дарылоодон кийин ар бир 6-12 ай сайын EUS же томография аркылуу баалап, андан кийин клиникалык көрсөтмөлөргө ылайык дарылап туруу керек.

(4) Орто жана жогорку залалдуу потенциалга ээ SMT:Эгерде операциядан кийинки патология 3-типтеги ашказандын NETин, узундугу 2 смден ашык болгон жоон ичегинин NETин жана орто жана жогорку тобокелдиктеги GISTти тастыктаса, толук стадиялоо жүргүзүлүп, кошумча дарылоо (хирургиялык операция, химиотерапия, максаттуу терапия) кылдаттык менен каралышы керек. Пландын түзүлүшү төмөнкүлөргө негизделиши керек[биз жөнүндө 0118.docx]көп тармактуу консультация жана жекече негизде.