Тамак сиңирүү трактынын былжыр астындагы шишиктерин эндоскопиялык дарылоо: бир макалада жалпыланган 3 негизги пункт

Ашказан-ичеги трактынын былжыр астындагы шишиктери (SMT) muscularis былжыр челинен, submucosa же muscularis propriaдан келип чыккан жогорулаган жаралар, ошондой эле сырткы былжырлуу жаралар болушу мүмкүн.Медициналык технологиянын өнүгүшү менен салттуу хирургиялык дарылоо ыкмалары акырындык менен минималдуу инвазивдик дарылоо дооруна кирди, мисалы lапароскопиялык хирургия жана роботтук хирургия.Бирок, клиникалык практикада "хирургия" бардык бейтаптар үчүн ылайыктуу эмес экенин табууга болот.Акыркы жылдары эндоскопиялык дарылоонун баалуулугу бара-бара көңүл бура баштады.SMT эндоскопиялык диагностикасы жана дарылоо боюнча кытайлык эксперттик консенсустун акыркы версиясы чыкты.Бул макалада кыскача тиешелүү билимдерди үйрөнүшөт.

1.SMT эпидемиялык мүнөзүристика

(1) SM оорусуТ тамак сиңирүү трактынын ар кандай бөлүктөрүндө бирдей эмес, ашказан SMT үчүн эң кеңири таралган жер.

Ар кандай учурлартамак сиңирүү трактынын бөлүктөрү бирдей эмес, тамак сиңирүү трактынын жогорку бөлүгү көбүрөөк кездешет.Алардын 2/3 бөлүгү ашказанда, андан кийин кызыл өңгөчтө, он эки эли ичегиде жана жоон ичегиде болот.

(2) Гистологиялыкl SMT түрлөрү татаал, бирок көпчүлүк SMT зыянсыз жаралар болуп саналат, жана кээ бир гана зыяндуу болуп саналат.

A.SMT жок камтыйтжатын безинин ткандары жана шишик жаралары сыяктуу n-неопластикалык жаралар.

Б.Шириктик жаралардын арасындалар, ичеги-карын лейомиомалары, липомалар, бруцелла аденомалары, гранулоза клеткалык шишиктери, schwannomas жана glomus шишиктери негизинен зыянсыз жана 15% дан азы ткань катары пайда болушу мүмкүн.

C. Ашказан-ичеги стромасыl шишиктери (GIST) жана нейроэндокриндик шишиктер (NET) SMT белгилүү бир зыяндуу потенциалы бар шишиктер, бирок бул анын өлчөмүнө, жайгашкан жерине жана түрүнө жараша болот.

D.SMT жайгашкан жери байланыштуупатологиялык классификацияга: а.Леиомиомалар кызыл өңгөчтөгү СМТнын кеңири таралган патологиялык түрү болуп саналат, кызыл өңгөчтүн SMTларынын 60% дан 80%ке чейинкисин түзөт жана кызыл өңгөчтүн ортоңку жана төмөнкү сегменттеринде көбүрөөк кездешет;б. Ашказан SMT патологиялык түрлөрү салыштырмалуу татаал, ГИСТ, лейомио мененма жана эктопиялык уйку бези эң кеңири таралган.Ашказан SMT арасында GIST көбүнчө ашказандын түбүндө жана денесинде кездешет, лейомиома көбүнчө кардияда жана дененин үстүнкү бөлүгүндө, ал эми жатын астындагы уйку бези жана жатын бези көбүнчө кездешет.Липомалар ашказан антрумунда көбүрөөк кездешет;в.Липомалар жана кисталар он эки эли ичегинин түшүүчү жана пияздуу бөлүктөрүндө көп кездешет;г.Төмөнкү ичеги-карын трактынын СМТсында жоон ичегиде липомалар, ал эми көтөн чучуктун ичегисинде NETs басымдуулук кылат.

(3) Шишиктерди баалоо, дарылоо жана баалоо үчүн КТ жана MRI колдонуңуз.Потенциалдуу залалдуу деп шектелген же чоң шишиктери бар SMTs үчүн (узундиаметри > 2 см), КТ жана MRI сунушталат.

Башка сүрөттөө ыкмалары, анын ичинде КТ жана MRI, ошондой эле SMT диагнозу үчүн чоң мааниге ээ.Алар түздөн-түз шишик пайда болгон жерин, өсүү схемасын, жабыркагандын өлчөмүн, формасын, лобуляциянын бар же жоктугун, тыгыздыгын, бир тектүүлүгүн, күчөшүнүн даражасын жана чек ара контурун ж.Эң негизгиси, бул визуалдык изилдөөлөр жабыркагандын жанаша түзүмдөрүнө инвазия бар же жок экенин жана курчап турган перитонеумда, лимфа бездеринде жана башка органдарда метастаз бар-жогун аныктай алат.Алар шишиктерди клиникалык баалоо, дарылоо жана прогнозду баалоонун негизги ыкмасы болуп саналат.

(4) ткандардын үлгүлөрүн алуу кайталанбайтлипомалар, кисталар жана жатын бези сыяктуу кадимки эндоскопия менен бирге диагноз коюуга мүмкүн болгон жакшы SMTs үчүн жасалган.

Зыяндуу деп шектелген жаралар үчүн же кадимки эндоскопия EUS менен айкалышканда зыянсыз же залалдуу жараларды баалоого мүмкүн болбогондо, EUS жетектеген майда ийне аспирациясы/биопсия колдонулушу мүмкүн (эндоскопиялык УЗИ башкаруусу менен майда nEedle аспирация/биопсия, EUS-FNA/FNB), былжыр челдин кесилишинин биопсиясы (былжырлуу катмардын кесилишинин биопсиясы, MIAB) ж.EUS-FNA чектөөлөрүн жана андан кийин эндоскопиялык резекцияга тийгизген таасирин эске алуу менен, эндоскопиялык хирургияга жарамдуу болгондор үчүн, шишик толугу менен резекцияланышын камсыз кылуу максатында, жетилген эндоскопиялык дарылоо технологиясы бар бөлүмдөрдү тажрыйбалуу адистер дарыласа болот. Эндоскопист эндоскопиялык резекцияны операцияга чейинки патологиялык диагностикасыз эле жасайт.

Операцияга чейин патологиялык үлгүлөрдү алуунун ар кандай ыкмасы инвазивдик болуп саналат жана былжыр челди жабыркатат же былжыр астындагы ткандарга адгезияга алып келет, ошону менен операцияны кыйындатат жана кан кетүү коркунучун жогорулатат, перфорацион, жана шишик таралышы.Ошондуктан операцияга чейинки биопсия сөзсүз түрдө талап кылынбайт.Керектүү, айрыкча липомалар, кисталар жана уйку безинин жатын асты бези сыяктуу кадимки эндоскопия менен айкалыштырылып диагноз коюуга мүмкүн болгон SMTs үчүн кыртыштын үлгүсүн алуу талап кылынбайт.

2.SMT эндоскопиялык дарылооnt

(1) Дарылоо принциптери

Лимфа бездеринин метастаздары жок же лимфа бездеринин метастазынын өтө төмөн коркунучу бар, эндоскопиялык ыкмаларды колдонуу менен толугу менен резекциялоого болот, ошондой эле калдыктардын жана рецидивдердин пайда болуу коркунучу төмөн болгон жаралар, эгерде дарылоо зарыл болсо, эндоскопиялык резекцияга ылайыктуу.Шишиктин толук алынып салынышы шишиктин калдыктарын жана кайталануу коркунучун азайтат.Theэндоскопиялык резекцияда шишиксиз дарылоо принциби сакталышы керек, ал эми резекция учурунда шишик капсулунун бүтүндүгү камсыз кылынышы керек.

(2) Көрсөтмөлөр

i. Операцияга чейинки текшерүүдө шек туудурган же биопсия патологиясы менен тастыкталган залалдуу потенциалы бар шишиктер, өзгөчө GIга шектелгендер≤2см шишиктин узундугун операцияга чейинки баалоо жана рецидив жана метастаздын аз болуу коркунучу жана толук резекциялоо мүмкүнчүлүгү бар ST эндоскопиялык жол менен резекциялоого болот;узун диаметрдеги шишиктер үчүн. Кооптуулугу төмөн ГИСТ >2см шектенүү үчүн, эгерде лимфа түйүндөрү же алыскы метастаздар операцияга чейинки баалоодон чыгарылса, шишик толугу менен резекцияланышын камсыз кылуу максатында, эндоскопиялык операцияны тажрыйбалуу эндоскописттер жасаса болот. жетилген эндоскопиялык дарылоо технологиясы менен бирдик.резекция.

ii.Симптоматикалык (мисалы, кан агуу, тоскоолдук) SMT.

iii. Операцияга чейинки текшерүүдө шишиктери зыянсыз деп шектелген же патология менен тастыкталган, бирок үзгүлтүксүз байкоо жүргүзүүгө мүмкүн болбогон же байкоо учурунда шишиктери кыска убакыттын ичинде чоңоюп кеткен жана катуу каалоосу бар пациенттерэндоскопиялык дарылоо үчүн.

(3) Каршы көрсөтмөлөр

и.Менде болгон жараларды аныкталимфа түйүндөрүнө же алыскы жерлерге даамданат.

ii.Тунук лимфа менен кээ бир SMT үчүнnodeже алыскы метастаз, жапырт биопсия патологияны алуу үчүн талап кылынат, бул салыштырмалуу каршы көрсөткүч катары каралышы мүмкүн.

iii.деталдуу операциядан кийинбаалоо, жалпы абалы начар жана эндоскопиялык хирургия мүмкүн эмес экендиги аныкталат.

Липома жана жатын бези сыяктуу зыянсыз жаралар көбүнчө оору, кан агуу жана тоскоолдук сыяктуу симптомдорду жаратпайт.Качан СМТ эрозия, жара түрүндө көрүнөт же кыска убакыттын ичинде тездик менен көбөйөт, анын зыяндуу жара болуу ыктымалдыгы жогорулайт.

(4) Резекция ыкмасын тандооd

Эндоскопиялык тузак резекциясы: үчүнСалыштырмалуу үстүртөн болгон SMT операцияга чейинки EUS жана КТ изилдөөлөрүндө аныкталгандай көңдөйгө чыгып турат жана бир убакта капкан менен толугу менен резекциялоого болот, эндоскопиялык капкан резекциясын колдонсо болот.

Ата-мекендик жана чет өлкөлүк изилдөөлөр анын үстүртөн SMT <2см үчүн коопсуз жана эффективдүү экенин, кан кетүү коркунучу 4%тен 13%ке чейин жана тешиктери менен тастыкталган.тобокелдиги 2% дан 70% га чейин.

Эндоскопиялык субмукозалдык казуу, ESE: Узун диаметри ≥2 см болгон SMTs үчүн же операцияга чейинки визуалдык изилдөөлөр, мисалы, EUS жана КТ тастыктаса.шишик көңдөйгө чыгып турганда, ESE критикалык SMTs эндоскопиялык жең резекциясы үчүн мүмкүн.

ESE техникалык адаттарды ээрчийтэндоскопиялык submucosal dissection (ESD) жана эндоскопиялык былжырлуу резекциясы, ошондой эле SMT каптаган былжыр челди алып салуу жана шишиктин толук ачыкка чыгышы үчүн шишиктин айланасындагы тегерек "флип-топ" кесүүнү дайыма колдонот., шишиктин бүтүндүгүн сактоо, хирургиянын радикалдуулугун жогорулатуу жана операция учурундагы кыйынчылыктарды азайтуу максатына жетүү.≤1,5 см шишиктер үчүн 100% толук резекцияга жетишүүгө болот.

Submucosal туннелдик эндоскопиялык резектион, STER : Кызыл өңгөчтөгү muscularis propriaдан келип чыккан SMT үчүн, ашказан денесинин кичине ийрилиги, ашказан антруму жана көтөн чучук, туннелдерди түзүүгө оңой жана туурасынан кеткен диаметри ≤ 3,5 см, STER артыкчылыктуу болушу мүмкүн. дарылоо ыкмасы.

STER пероралдык эндоскопиялык кызыл өңгөч сфинктеротомиясынын (POEM) негизинде иштелип чыккан жаңы технология жана ESD технологиясынын уландысы болуп саналат.нология.SMT дарылоо үчүн STERдин блоктук резекциясынын деңгээли 84,9% дан 97,59% га чейин жетет.

Эндоскопиялык толук жоондуктагы резектion,EFTR : Бул туннелди түзүү кыйын болгон жерде же шишиктин максималдуу туурасынан кеткен диаметри ≥3,5 см жана STER үчүн ылайыктуу болбогон жерде SMT үчүн колдонулушу мүмкүн.Эгерде шишик кызгылт көк чел кабыкчанын астынан чыгып турса же көңдөйдүн сыртынан өсүп кетсе, операция учурунда шишик сероздук катмарга бекем жабышып, аны ажыратууга мүмкүн болбосо, аны колдонсо болот.EFTR эндоскопиялык дарылоону жүзөгө ашырат.

Перфорацияны туура тигип салууEFTR кийинки сайт EFTR ийгилигинин ачкычы болуп саналат.Шишиктин кайталануу коркунучун так баалоо жана шишиктин жайылуу коркунучун азайтуу үчүн EFTR учурунда резекцияланган шишик үлгүсүн кесип алуу жана алып салуу сунушталбайт.Эгер шишикти бөлүктөргө бөлүп алып салуу зарыл болсо, шишиктин уругун жана жайылып кетүү коркунучун азайтуу үчүн адегенде тешикти оңдоо керек.Кээ бир тигүү ыкмаларына төмөнкүлөр кирет: металл клип тигүү, соргуч-клип тигүү, көздүн жамаачы тигүү техникасы, нейлон аркандын металл клип менен айкалыштырылган "капчык баштык тигүү" ыкмасы, тырмоо металл клипти жабуу системасы (клиптин үстүнөн, OTSC) OverStitch тигүү жана башкалар ичеги-карын ооруларын калыбына келтирүү жана кан агуу менен күрөшүү үчүн жаңы технологиялар ж.б.

(5) Операциядан кийинки кыйынчылыктар

Операция учурундагы кан кетүү: пациенттин гемоглобининин 20 г/лден ашык төмөндөшүнө алып келген кан агуу.
массалык интраоперациялык кан агууну алдын алуу үчүн,Операция учурунда чоңураак кан тамырларды ачып, кан агууну токтотуу үчүн электрокоагуляцияны жеңилдетүү үчүн жетиштүү деңгээлде былжыр астындагы инъекцияларды жасоо керек.Операция учурундагы кан кетүүнү ар кандай кесүү бычактары, гемостатикалык кычкачтар же металл клиптер жана кесүү процессинде табылган ачык кан тамырлардын профилактикалык гемостаздары менен дарылоого болот.

Операциядан кийинки кан кетүү: Операциядан кийинки кан агууда кан, мелена же заңда кан кусуу түрүндө болот.Оор учурларда геморрагиялык шок болушу мүмкүн.Бул көбүнчө операциядан кийин 1 жуманын ичинде пайда болот, бирок операциядан кийин 2-4 жумадан кийин да пайда болушу мүмкүн.

Операциядан кийинки кан көп учурда байланыштууоперациядан кийинки начар кан басымы жана ашказан кислотасы менен калдык кан тамырлардын коррозиясы сыяктуу факторлор.Мындан тышкары, операциядан кийинки кан кетүү да оорунун жайгашкан жерине байланыштуу жана ашказан антрумунда жана көтөн чучуктун төмөн жагында көп кездешет.

Кечиккен тешилүү: Көбүнчө ичтин кеңейиши, ичтин оорушунун күчөшү, перитониттин белгилери, ысытма жана визуалдык текшерүү мурункуга салыштырмалуу газдын топтолушун же көбөйгөн газдын топтолушун көрсөтөт.

Көбүнчө жаралардын начар тигишине, ашыкча электрокоагуляцияга, эрте турууга, өтө эле эрте турууга, өтө эрте тамактанууга, кандагы кантты начар көзөмөлдөөгө жана жаралардын ашказан кислотасынын эрозиясы сыяктуу факторлорго байланыштуу.а.Жараат чоң же терең болсо же жарада фис бар болсоайкын өзгөрүүлөр, төшөктө эс алуу убактысы жана орозо убактысы тиешелүү түрдө узартылышы керек жана хирургиялык операциядан кийин ашказан-ичегинин декомпрессиясы жүргүзүлүшү керек (ичеги-карын трактынын астыңкы бөлүгүнө операциядан кийин бейтаптар анал каналын дренаждашы керек);б.Диабет менен ооругандар кандагы кантты катуу көзөмөлдөшү керек;кичинекей тешиктери жана жеңил көкүрөк жана курсак инфекциясы барларга орозо кармоо, инфекцияга каршы, кислотаны басуу сыяктуу дарылоо чаралары көрүлүүсү керек;в.Эффузиясы барлар үчүн көкүрөккө жабык дренаж жана абдоминалдык пункция жасалышы мүмкүн. Түтүктөр жылмакай дренажды сактоо үчүн коюлушу керек;г.Консервативдик дарылоодон кийин инфекцияны локализациялоо мүмкүн болбосо же торакоабдоминалдык инфекциянын оор инфекциясы менен айкалышса, хирургиялык лапароскопияны мүмкүн болушунча эртерээк жүргүзүү керек, ошондой эле перфорацияны оңдоо жана абдоминалдык дренажды жүргүзүү керек.

Газ менен байланышкан кыйынчылыктар: анын ичинде тери астынеоздук эмфизема, пневмомедиастин, пневмоторакс жана пневмоперитонеум.

Операция учурундагы тери астындагы эмфизема (беттин, моюндун, көкүрөктүн капталынын жана уруктун эмфиземасы катары көрсөтүлөт) жана ортоңку пневмофиземасы (с.гастроскопия учурунда эпиглоттун куюгун табууга болот) адатта атайын дарылоону талап кылбайт жана эмфизема көбүнчө өзүнөн-өзү жоюлат.

Катуу пневмоторакс пайда болот гоперация учурунда [аба жолундагы басым 20 мм рт.ст. ашат

(1ммHg=0,133kPa), SpO2<90%, төшөктүн чукул рентгенографиясы менен тастыкталган], хирургия көп учурда жабык көкүрөк драсынан кийин улантылышы мүмкүн.жашы жете элек.

Операция учурунда ачык пневмоперитонеум менен ооруган бейтаптар үчүн Макфарленд чекитине пневмоперитонеум ийнесин колдонуңуз.абаны чыгаруу үчүн ичтин оң ылдый жагында, операциянын аягына чейин тешкен ийнени ордунда калтырыңыз, андан кийин ачык газ чыкпай калганын ырастагандан кийин аны алып салыңыз.

Ашказан-ичеги фистуласы: Эндоскопиялык операциядан улам келип чыккан тамак сиңирүү суюктугу көкүрөккө же ич көңдөйүнө агып кетет.
Көбүнчө кызыл өңгөчтүн ортоңку фистулалары жана кызыл өңгөчтүн фистулалары кездешет.Фистула пайда болгондон кийин, кармап туруу үчүн көкүрөккө жабык дренаж жасаңызжылмакай дренажда жана адекваттуу тамак-аш менен камсыз кылуу.Зарыл болсо, металл клиптер жана ар кандай жабуу аппараттар колдонулушу мүмкүн, же толук жабууну кайра иштетүүгө болот.бөгөт коюу үчүн стент жана башка ыкмалар колдонулатфистула.Оор учурларда тез хирургиялык кийлигишүү талап кылынат.

3. Операциядан кийинки башкаруу (фтолгоо)

(1) зыянсыз жаралар:Патология слипома жана лейомиома сыяктуу зыянсыз жаралар милдеттүү түрдө үзгүлтүксүз байкоону талап кылбайт.

(2) зыянсыз SMTкумурска потенциалы:Мисалы, rektal NETs 2cm, жана орточо жана жогорку тобокелдик GIST, толук стадиясында аткарылышы керек жана кошумча дарылоо (хирургиялык, химиотерапия, максаттуу терапия) катуу каралышы керек.мамиле).Планды түзүү көп дисциплинардык консультацияларга негизделиши жана жеке негизде болушу керек.

(3) Төмөн зыяндуу потенциал SMT:Мисалы, төмөнкү тобокелдиктеги GIST дарылоодон кийин ар бир 6-12 ай сайын EUS же сүрөттөө аркылуу бааланып, андан кийин клиникалык көрсөтмөлөргө ылайык дарыланышы керек.

(4) орто жана жогорку зыяндуу потенциалы бар SMT:Эгерде операциядан кийинки патология 3-түрдөгү ашказан неттосун, узундугу >2 см болгон колоректалдык NET жана орто жана жогорку тобокелдиктеги ГИСТти тастыктаса, толук стадиялоо жүргүзүлүп, кошумча дарылоо (хирургия, химиотерапия, максаттуу терапия) катуу каралышы керек.мамиле).Планды түзүү негизделиши керек[биз жөнүндө 0118.docx]көп дисциплинардык консультация жана жеке негизде.